Депратал таб п/пл/о 60мг N28 (Адамед)

Одна таблетка содержит:

Действующее вещество: дулоксетина гидрохлорид 34,36 мг/ 68,72 мг (в пересчете на дулоксетин 30 мг/60 мг).

Вспомогательные вещества: прессуемый сахар (Compressus MS) - 100,00 мг/200,00 мг, крахмал кукурузный - 14,14 мг/28,28, мг, магния стеарат - 0,75 мг/1,50 мг.

Кишечнорастворимая оболочка: метакриловая кислота - этилакриловый кополимер (1:1) дисперсионный (30 %) в пересчете на сухое вещество - 9,0 мг/16,0 мг, триэтил цитрат - 1,35 мг/2,40 мг, тальк микронизированный - 2,69 мг/4,80 мг, титана диоксид - 0,39 мг/0,68 мг, симетикон эмульсия - q.s./q.s

Дулоксетин является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина (5 НТ) и норадреналина (NA). Он слабо ингибирует обратный захват дофамина без существенного сродства с гистаминергическими, дофаминергическими, холинергическими и адренергическими рецепторами. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате него повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС.

Дулоксетин обладает центральным механизмом действия подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии. Считается, что подавляющее боль действие дулоксетина является результатом потенцирования нисходящих тормозных путей боли в центральной нервной системе.

- Депрессия;

- генерализованное тревожное расстройство;

- болевая форма периферической диабетической нейропатии;

- хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).

- Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ;

- Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО);

- Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью;

- Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) <30 мл/мин);

- Одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина);

- Неконтролируемая артериальная гипертензия;

- Некомпенсированная закрытоугольная глаукома;

- Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозогалактозная мальабсорбция;

- Детский возраст до 18 лет.

Фертильность

В исследованиях на животных дулоксетин не влиял на фертильность самцов, а эффекты у самок проявлялись только в токсичных для животных дозах.

Беременность

Данных о применении дулоксетина у беременных женщин нет. Потенциальный риск для человека неизвестен. В связи с этим, Депратал® следует использовать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для пациента оправдывает риск для плода. Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления беременности или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных. Несмотря на то, что отсутствие исследования по изучению взаимосвязи стойкой легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС и норадреналина, потенциальный риск нельзя исключать, учитывая механизма действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).

Как и в случае назначения других серотонинергических препаратов, синдром "отмены" может наблюдаться у новорожденных при применении дулоксетина матерью на позднем сроке беременности. Симптомы синдрома "отмены", наблюдаемые при применении дулоксетина, могут включать гипотонию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности с кормлением, респираторный дистресс-синдром, судороги. Большинство случаев имели место либо во время родов, либо в течение нескольких дней после рождения.

Период грудного вскармливания

Дулоксетин проникает в грудное молоко в незначительных количествах (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0,14% от концентрации у матери). Тем не менее, поскольку безопасность дулоксетина у младенцев неизвестна, использование препарата Депратал при грудном вскармливании не рекомендуется.

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимавших дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость и головокружение. Однако большинство этих распространенных побочных эффектов носили легкий и умеренный характер, возникали в начале терапии и в дальнейшем их выраженность уменьшалась, даже когда терапия была продолжена.

Нежелательные реакции, наблюдаемые в ходе клинических исследований и сообщаемые по опыту пострегистрационного применения, подробно описаны ниже.

Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000) или частота неизвестна (не может быть оценена на основании доступных данных). В каждом классе системы органов нежелательные реакции приведены в порядке убывания серьезности.

Инфекционные и паразитарные заболевания

Нечасто: ларингит.

Нарушения со стороны иммунной системы

Редко: анафилактическая реакция, гиперчувствительность. 

Нарушения со стороны эндокринной системы

Редко: гипотиреоз.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Часто: снижение аппетита. 

Нечасто: гипергликемия (особенно у пациентов с сахарным диабетом). 

Редко: обезвоживание, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). 

Нарушения психики

Часто: бессонница, ажитация, снижение либидо, тревога, нарушение оргазма, необычные сновидения. 

Нечасто: суицидальные мысли5,7, нарушения сна, бруксизм, дезориентация, апатия. 

Редко: суицидальное поведение5,7, мания, галлюцинации, агрессия и ярость4. 

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: головная боль, сонливость. 

Часто: головокружение, вялость, тремор, парестезия. 

Нечасто: миоклонические судороги, акатизия7, нервозность, нарушение внимания, дисгевзия, дискинезия, синдром беспокойных ног, снижение качества сна.

Редко: серотониновый синдром6, судороги1, психомоторное возбуждение6, экстрапирамидальные расстройства6. 

Нарушения со стороны органа зрения

Часто: нечеткость зрения. 

Нечасто: мидриаз, ухудшение зрения. 

Редко: глаукома. 

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Часто: шум в ушах1. 

Нечасто: вертиго (головокружение), боль в ушах.

Нарушения со стороны сердца

Часто; сердцебиение.

Нечасто: тахикардия, наджелудочковая аритмия, в основном фибрилляция предсердий. 

Нарушения со стороны сосудов

Часто: повышение артериального давления3, гиперемия.

Нечасто: обморок2, гипертензия3,76, ортостатическая гипотензия2, похолодание конечностей. 

Редко: гипертонический криз3,6. 

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Часто: зевота. 

Нечасто: чувство стеснения в горле, носовое кровотечение. 

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто: тошнота, сухость во рту.

Часто: запор, диарея, боли в животе, рвота, диспепсия, метеоризм. 

Нечасто: желудочно-кишечное кровотечение7, гастроэнтерит, отрыжка, гастрит, дисфагия. 

Редко: стоматит, запах изо рта, кровянистый стул, микроскопический колит9. 

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: повышенное потоотделение, сыпь. 

Нечасто: ночное потоотделение, крапивница. Контактный дерматит, холодный пот, аллергия на солнце, повышенная склонность к образования синяков. 

Нечасто: синдром Стивенса-Джонсона6, ангионевротический отек6. 

Очень редко: кожный васкулит. 

Нарушения со стороны печени и желчно-выводящих путей

Нечасто: гепатит3, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза), острое поражение печени. 

Редко: печеночная недостаточность6, желтуха6. 

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто:  скелетно-мышечные боли, мышечный спазм. 

Нечасто: мышечное напряжение, мышечные судороги. 

Редко: тризм (спазм жевательных мышц). 

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто: эректильная дисфункция, нарушение семяизвержения, задержка семяизвержения. 

Нечасто: гинекологические кровотечения, нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция, боль в яичке.

Редко: симптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: падения, утомляемость. 

Нечасто; боль в груди, аномальные ощущения, ощущение холода, жажда, озноб, недомогание, ощущение жара, нарушение походки. 

Лабораторные и инструментальные данные

Часто: снижение массы тела.

Нечасто: увеличение массы тела, повышение концентрации креатинфосфокиназы в крови, повышение концентрации калия в крови. 

Редко: повышение концентрации холестерина в крови. 

1 После прекращения лечения сообщалось о судорогах и звоне в ушах.

2 Ортостатическая гипотензия и обморок были зарегистрированы, особенно, при начале лечения.

3 См. раздел "Особые указания"

4 Случаи агрессии и гнева были отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или после прекращения лечения.

5 Случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения были зарегистрированы во время терапии дулоксетином или в начале лечения или сразу после прекращения лечения (см. раздел "Особые указания").

6 Оценочная частота нежелательных реакций, сообщения о которых были получены в период постмаркетингового наблюдения; данные реакции не наблюдалось во время проведения плацебо-контролируемых клинических исследований.

7 Статистически значимые отличия от плацебо отсутствуют.

8 Падения чаще наблюдались у пациентов пожилого возраста (≥65 лет).

9 Оценочная частота основана на данных всех клинических исследований.

Описание некоторых нежелательных явлений

Прекращение приема дулоксетина (особенно резкое) обычно приводит к возникновению синдрома "отмены". Головокружение, сенсорные нарушения (в том числе парестезии или ощущения, подобные поражению электрическим током, особенно в голове), нарушения сна (включая бессонницу и глубокий сон), усталость, сонливость, возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, миалгия, раздражительность, диарея, гипергидроз и головокружение являются наиболее часто регистрируемыми реакциями.

Как правило, при приеме СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина (ИОЗСН) эти явления имеют слабую или умеренную степень выраженности и ограниченный характер, однако у некоторых пациентов эти явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. Поэтому, когда больше не требуется лечение дулоксетином, рекомендуется постепенное снижение дозы (см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особые указания").

При кратковременном приеме дулоксетина (до 12 недель) у пациентов с болевой формой периферической диабетической нейропатии наблюдалось незначительное, но статистически значимое увеличение уровня глюкозы в крови натощак у пациентов на фоне сохранения стабильной концентрации гликозилированного гемоглобина как у принимавших дулоксетин, так и в группе плацебо. При длительной терапии дулоксетином (до 52 недель) было отмечено некоторое увеличение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbAlc), которое на 0,3 % превосходило увеличение соответствующего показателя у пациентов, получавших другое лечение. У пациентов, получавших дулоксетин, было также отмечено небольшое увеличение уровня глюкозы в крови натощак и общего холестерина. В контрольной группе пациентов лабораторные исследования показали небольшое снижение этих параметров.

Коррелированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT у пациентов, получавших дулоксетин, не отличалась от данного показателя в группе плацебо. Клинически значимых различий между показателями интервалов QT, PR, QRS или QTcB в группе пациентов, получавшими лечение дулоксетином и в группе плацебо, не выявлено.

Внутрь. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Из-за риска развития серотонинового синдрома, дулоксетин не следует применять в одновременно с неселективными необратимыми ИМАО и в течение как минимум 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь продолжительности периода полувыведения дулоксетина, должно пройти не менее 5 дней после прекращения приема дулоксетина до начала приема ИМАО (см. раздел "Противопоказания").

Одновременное применение дулоксетина с селективными ИМАО обратимого действия, такими как моклобемид, также не рекомендуется (см. раздел "Особые указания") несмотря на то, что риск возникновения серотонинового синдрома ниже.

Антибиотик линезолид является неселективным ИМАО обратимого действия и не должен назначаться пациентам, получающим дулоксетин (см. раздел "Особые указания").

Ингибиторы изофермента CYP1A2. В связи с тем, что изофермент CYP1А2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с ингибиторами CYP1А2 может привести к более высоким концентрациям дулоксетина в плазме крови. Флувоксамин, являющийся мощным ингибитором CYP1A2, в дозировке 100 мг один раз в день снижал средний плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77 % и увеличивал AUC0-t в шесть раз. Поэтому дулоксетин не следует принимать в комбинации с ингибиторами CYP1A2, такими как флувоксамин (см. раздел "Противопоказания"). Следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина с некоторыми хинолоновыми антибиотиками, которые также являются ингибиторами изофермента CYP1A2. При совместном применении следует использовать меньшие дозы дулоксетина.

Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP1A2. Одновременное применение дулоксетина (60 мг два раза в день) не оказывало существенного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося изоферментом CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм субстратов изофермента CYP1A2.

Лекарственные препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором изофермента CYP2D6. При приеме дулоксетина в дозе 60 мг два раза в день вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата изофермента CYP2D6, AUC дезипрамина увеличивалась в три раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг два раза в день) повышал равновесную концентрацию толтеродина (2 мг два раза в сутки) на 71 %, но не оказывал влияния на фармакокинетику его активного 5-гидроксиметаболита. Таким образом, следует проявлять осторожность при применении дулоксетина с препаратами, которые преимущественно метаболизируются системой изофермента CYP2D6 (рисперидон, трициклические антидепрессанты, такие как нортриптилин, амитриптилин и имипрамин), особенно если они имеют узкий терапевтический индекс (такие как флекаинид, пропафенон и метопролол).

Ингибиторы изофермента CYP2D6. Так как изофермент CYP2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентраци дулоксетина. Пароксетин (20 мг 1 раз в день) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37%. При применении дулоксетина с ингибираторами изофермента CYP2D6 (например, СИОЗС) следует соблюдать осторожность.

Лекарственные препараты, влияющие на ЦНС. Риск использования дулоксетина в комбинации с другими активными лекарственными препаратами, действующими на ЦНС, не подвергался систематической оценке. Следует проявлять осторожность, когда дулоксетин применяется в комбинации с другими лекарственными препаратами или веществами, действующими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют схожий механизм действия, включая алкоголь, и седативными лекарственными средствами (например, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, антипсихотические средства, фенобарбитал, седативные антигистамины).

Серотониновый синдром. В редких случаях при совместном применении СИОЗС, например, пароксетин, флуоксетин, и серотонинэргических препаратов наблюдается серотониновый синдром. Необходимо соблюдать осторожность при применении дулоксетина одновременно с серотонинэргическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклическими антидепрессантами (кломипрамин или амитриптилин), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), ИМАО, такими как моклобемид или линезолид, венлофаксин или триптаны, трамадол, финидин и триптофан (см. раздел "Особые указания").

Оральные контрацептивы и другие стероидные препараты. Результаты исследований in vitro в лабораторных условиях показывают, что дулоксетин не индуцируют каталитическую активность изофермента CYP3A. Конкретные исследования взаимодействия препаратов в условиях in vivo не проводились.

Антикоагулянты и антитромботические препараты. Следует проявлять осторожность, при одновременном применении дулоксетин и антикоагулянтов или антитромботических препаратов из-за потенциально повышенного риска кровотечения, связанного с фармакодинамическим взаимодействием. Кроме того, было отмечено увеличение значений МНО (Международного Нормализованного Отношения), когда дулоксетин принимали одновременно с варфарином. Тем не менее, одновременное применение дулоксетина и варфарина в стабильных условиях у здоровых добровольцев в рамках клинического исследования фармакологии не привело к клинически значимому изменению показателя МНО от исходного уровня или изменения фармакокинетики R- или S-изомера варфарина.

Антациды и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Совместное применение дулоксетина с антацидами, содержащими алюминий и магний, или дулоксетина с фамотидином не оказывало существенного влияния на скорость или степень абсорбции дулоксетина при применении дозы 40 мг.

Индукторы изофермента CYP1A2. Популяционный фармакокинетический анализ показал, что по сравнению с некурящими пациентами, у курящих пациентов концентрация дулоксетина в плазме почти на 50% ниже.

Препараты в высокой степени связывающиеся с белками плазмы крови. Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (>90 %). Поэтому назначение дулоксетина пациенту, который принимает другой препарат, в высокой степени связывающийся с белками плазмы крови, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

Известно о случаях передозировки с одномоментным приемом внутрь дозы дулоксетина 5400 мг как одного, так и в сочетании с другими лекарственными препаратами. Имели место некоторые случаи летального исхода, прежде всего со смешанными передозировками, при этом лоза дулоксетина составляла не более 1000 мг. Признаки и симптомы передозировки (только дулоксетин или в сочетании с другими лекарственными средствами) включали сонливость, кому, серотониновый синдром, судороги, рвоту и тахикардию.

Лечение при передозировке

Специфический антидот неизвестен, однако при возникновении серотонинового синдрома возможно коррекционное лечение ципрогептадином и применение методов нормализации температуры тела. Следует обеспечить приток свежего воздуха. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, наряду с проведением соответствующего симптоматического и поддерживающего лечения. Промывание желудка может быть показано, если оно выполняется вскоре после приема внутрь дулоксетина, либо в рамках симптоматического лечения. В целях ограничения всасывания может быть применен активированный уголь.

Дулоксетин имеет большой объем распределения, поэтому форсированный диурез, гемоперфузия и обменная перфузия вряд ли будут полезны.

Маниакальное состояние и припадки

Препарат Депратал® следует применять с осторожностью у пациентов с маниакальными эпизодами или диагнозом биполярного расстройства и/или эпилептических припадков в анамнезе.

Мидриаз (дилатация зрачка)

Регистрировались случаи мидриаза приеме дулоксетина. Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата Депратал® пациентам с повышенным внутриглазным давлением или лицам с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений

В единичных случаях прием дулоксетина был связан с повышением артериального давления и клинически значимой гипертонией у некоторых пациентов. Это может быть обусловлено норадренергическим действием дулоксетина. Регистрировались случаи гипертонического криза в связи с приемом дулоксетина, особенно у пациентов с предшествующей гипертонией. Поэтому у пациентов с гипертонией и/или другими сердечными заболеваниями рекомендуется мониторинг артериального давления, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует принимать с осторожностью пациентам, у которых отмечается увеличение частоты сердечных сокращений или повышение артериального давления. Следует также проявлять осторожность, когда дулоксетин принимается с лекарственными средствами, которые могут снижать его метаболизм (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Для пациентов, у которых наблюдается постоянное повышение артериального давления во время приема дулоксетина, рекомендуют либо снижение дозы, либо постепенное прекращение приема лекарственного средства. Пациентам с неконтролируемой гипертензией не следует принимать дулоксетин.

Серотониновый синдром.

Как и в случае с другими серотонинергическими агентами, серотониновый синдром, потенциально опасное для жизни состояние, может возникать при лечении дулоксетином, особенно при одновременном применении с другими серотонинергическими средствами, включая СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (СИОЗН), трициклические антидепрессанты или триптаны) и средствами, которые нарушают метаболизм серотонина, такие как ИМАО, антипсихотики или другие антагонисты допамина, которые могут влиять на серотонинергические нейротрансмиттерные системы (см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кому), вегетативную нестабильность (например, тахикардию, лабильное кровяное давление, гипертермию), нервно-мышечные аберрации (например, гиперрефлексию, несогласованность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, рвоту, диарею). Если совместная терапия дулоксетином и другими серотонинергическими средствами, которые могут влиять на серотонинергические и/или допаминергические нейротрансмиттерные системы, клинически оправдана, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и увеличения дозы.

Зверобой (Hypericum perforatum).

Побочные реакции могут быть более распространены при одновременном применении дулоксетина и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum).

Суицидальное поведение.

Опасность совершения суицида и самоповреждений существует у всех пациентов с депрессией и некоторыми другими психическими расстройствами. Эта опасность сохраняется до тех пор, пока у пациента не произойдет значительная ремиссия.

Поскольку улучшение не может произойти в течение первых нескольких недель лечения или более, следует внимательно следить за пациентами, пока не произойдет значительное улучшение состояния. Клинический опыт показывает, что риск самоубийства может увеличиться на ранних стадиях выздоровления.

Установлено, что пациенты, имеющие в анамнезе попытки самоубийства, или те, которые проявляют значительную суицидальную мысль до начала лечения, подвергаются большему риску суицидальных мыслей или суицидальному поведению. Пациенты из этой группы требуют тщательного наблюдения во время лечения. Регистрировались случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения как во время терапии дулоксетином или в начале лечения, так и после прекращения лечения.

Аналитические обзоры результатов ряда исследований с применением антидепрессантов для лечения психических расстройств указывают на повышенный риск развития суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет по сравнению с плацебо. Пациенты (и их опекуны) должны быть предупреждены о необходимости контролировать любое клиническое ухудшение, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении и немедленно обратиться за медицинской помощью, если появятся эти симптомы.

Повышенный риск кровотечений.

Имеются сообщения об аномалиях кровотечения, таких как синяки, пурпура и желудочно-кишечные кровотечения у СИОЗС и ИОЗСН, включая дулоксетин. Осторожность рекомендуется пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловую кислот)), и у пациентов со склонностью к кровотечениям в анамнезе.

Гипонатриемия

Очень редко сообщалось о случаях гипонатриемии (в некоторых случаях содержание натрия сыворотки крови было ниже 110 ммоль/л). Гипонатриемия может быть вызвана синдромом несоответствующей секреции противоопухолевого гормона (SIADH).

Большинство этих случаев регистрировалось у пожилых людей, особенно в сочетании с историей или состоянием, предрасполагающим к изменению баланса жидкости в организме. Необходимо проявлять осторожность у пациентов с повышенным риском гипонатриемии, таких как пожилые пациенты с циррозом печени или обезвоженные пациенты или пациенты, получающие диуретики.

Синдром "отмены".

Симптомы синдрома "отмены" при прекращении лечения наблюдаются часто, особенно, если прекращение лечения происходит внезапно. В клинических исследованиях побочные явления, наблюдавшиеся при внезапном прекращении лечения, присутствовали примерно у 45% пациентов, получавших Депратал®, и у 23% пациентов, принимавших плацебо.

Риск появления симптомов синдрома "отмены", наблюдаемых у СИОЗС и ИОЗСН, может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и величину дозы, скорость снижения дозы. Наиболее часто регистрируемые реакции перечислены в разделе "Побочное действие".

Как правило, эти симптомы легкие и умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но были также очень редкие сообщения о таких симптомах у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Как правило, эти симптомы проходят сами собой в течение 2 недель, хотя у некоторых людей они могут продолжаться 2-3 месяца и более. Поэтому рекомендуется при прекращении лечения дозу дулоксетина снижать постепенно в течение не менее 2 недель в соответствии с потребностями пациента (см. раздел "Способ применения и дозы").

Акатизия / психомоторное беспокойство

Применение дулоксетина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью часто перемещаться, невозможностью сидеть или стоять на месте. Это, скорее всего, происходит в течение первых нескольких недель лечения. Для пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы не рекомендуется.

Гепатит / Повышенные активности печеночных ферментов

В связи с приемом дулоксетина регистрировались случаи повреждения печени, в том числе повышение активности ферментов печени. Большинство из этих случаев имело место в первые месяцы лечения, имели преходящий характер и исчезали самопроизвольно. Серьезное повышение активности ферментов печени (в 10 раз и более превышающее верхнюю границу нормы), а также поражение печени холестагического или смешанного генеза отмечались редко, и в ряде случаев были связаны с избыточным употреблением алкоголя либо с предшествующим заболеванием печени дулоксетин следует принимать с осторожностью пациентами, употребляющими алкоголь или принимающими другие лекарственные средства, которые могут вызывать повреждение печени, а также с имеющими заболеваниями печени.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

У пациентов, принимающих ингибитор обратного захвата серотонина в комбинации с ИМАО, отмечались случаи серьезных реакций, иногда с летальным исходом, среди которых встречались гипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до назначения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ИМАО не оценивались ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ингибитором обратного захвата и серотонина, и норадреналина, не рекомендуется применять дулоксетин в комбинации и ИМАО или в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.

Сахар

Кишечнорастворимые таблетки Депратал® содержат сжатый сахар, включая сахарозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, мальабсорбции глюкозы, галактозы или недостаточной изомальтазной сукразы не должны принимать этот лекарственный препарат.

Особые группы пациентов

Дети и подростки в возрасте до 18 лет.

Депратал® не следует применять при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет. Поведение, связанное с самоубийством (попытки самоубийства и мысли о самоубийстве), враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто лечился плацебо. Если, исходя из клинической необходимости, принимается решение о лечении, пациент должен тщательно следить за появлением суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные по безопасности детей и подростков в отношении роста созревания и развития когнитивных и поведенческих особенностей.

Пациенты пожилого возраста

Данные о применения препарата Депратал® в дозе 120 мг у пожилых пациентов с основным депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены. Поэтому следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей максимальной дозировкой.

Нарушения функции печени или почек.

У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.